Datos generales		
Nombre y Apellido del postulante	
	
DNI	
	
Correo electrónico	
	
Proyecto en el cual postula la beca.
Carrera y Asignatura en la que se va a desempeñar.	

Nombre y Apellido del Docente Tutor	
	
Plan de trabajo		
Objetivo general	

	
Objetivos específicos.	

	
Fundamentación y factibilidad.	

	
Plan de actividades propuesto.	

	
Resultados esperados.	

	
Firma y aclaración del postulante.	

	
Firma y aclaración del docente Tutor	

	
Aval de la máxima autoridad de la Institución.